三明医改始末：一个地级市的自救如何上升为国家战略

之改革实践

刚接到北京的来电时，詹积富还以为是诈骗电话。这天是2014年1月30日，除夕之夜。电话那头的人说，让他2月7号必须赶到北京，8号到中南海参会。

在此之前的一年，或许是詹积富最困难的一段时间。

早年在药监系统工作近十年，其后就任福建省食药监局副局长的詹积富，亲历了中国第一轮医改折戟。这段经历让他对医药领域的痼疾了如指掌，动了改革的心思。真正从心动到行动，是2011年他调回三明市担任副市长，市委和市政府主要领导大胆放权，让他操盘三明市的医改。

十几个部门的中坚人员聚在一起，他们清楚地知道问题和痛点，沿着问题捋顺政府责任和医院定位，打断药品耗材的链条，提高医生阳光收入。但也因此，这个看似“不复杂”的医改遭到各方压力、几近夭折。

除夕夜的那通来电，让三明医改绝路逢生，彻底改变了故事走向。詹积富进京汇报之后，三明医改的道路越走越宽。2016年—2017年，中央深改组先后三次听取并肯定三明医改经验。2019年中央深改委第9次会议，再次强调要总结推广三明医改经验。多方护航下，这个山区小城趟出的道路正逐渐上升为国家战略。

以詹积富（中）为首的三明医改团队。

一场“自救”：不改革就崩盘

了解三明医改的人都说，“这是一场倒逼的改革”。

三明是座老工业城市，被福建中北部的群山挤在中间。2010年，当地职工医保统筹基金收不抵支，缺口高达1.4亿，次年，亏损扩大到2亿以上，占财政收入的14.42%，这已超过一个地级市能承受的极限，财政无力负担，若不改革就是崩盘。

早在1997年，中国就启动了医疗改革，但改革未能触及根本，各地的医保基金也在无形中消耗。这段时间的中国出现一种悖论：经济迅速增长，越来越多的人却看不起病。

2009年，中国启动新一轮医改，有了前车之鉴，很多地方不敢尝试，医改试点只能“点名落实”。不属于第一批17个试点城市的三明，原本只需跟着全国的改革步伐一起走，等着试点城市有了经验再做选择。

在改革求自救的背景下，2011年下半年，詹积富出任三明市副市长，接到的第一项任务就是“减少亏损5000万元”。可究竟要怎么改，谁也不清楚。

2012年春节假期后不久，詹积富叫上发改委、卫生局、人社局、财政局等16个部门的分管领导和科长，召开第一次医改动员会，要求每个单位挨个发言。会议现场有的领导念了材料，有的由对应科长发言。

现任三明市卫健委副主任的于修芹也参加了那场会议。当时，他是医政科科长，管的就是医院运行、医疗质量与安全。“你当了十年医政科长，意识到什么问题？准备怎么改革？”詹积富点名请他回答。

于修芹记得，自己讲了药价虚高、药品回扣，老百姓对看病贵意见很大等问题，“我说完他（詹积富）也不说你说的对不对”。

在会议上，詹积富谈到，医改要做到“三个回归”：公立机构回归到公益性质，医生回归到看病角色，药品回归到治病功能。“他肚子里应该是有了想法，但我们不大理解。”现任三明卫健委体改科科长、当时负责写材料的周显葆回忆。

詹积富。

一招扭转医保基金亏损局面

其实，三明此前也尝试过自救。2011年，在市财政局社保科工作的徐志銮和同事核对报表，发现医保金收不抵支存在危险。他们分析认为，个人账户55%的划入比例偏高，应加大统筹基金划入比例，以此避免基金枯竭。

结果政策发出后全市骂声一片，公众普遍觉得个人利益受损。三明市政府没有围墙也没有警卫，徐志銮记得，当时有人直接冲到办公室，说了很多难听的话，要求改回去。

除了公众的反对声，更重要的是，这无法从根本上解决医保金亏损。现在看来，于修芹的发言确实点出了医疗体制存在的真实问题。或许也是因此，会后詹积富找到卫生局局长，要求于修芹加入医改团队。

减损5000万元的任务交给了卫生局，局长让于修芹出方案。“我说那很简单，”他把22家公立医院院长叫到一起开会，“市政府给我们一个任务，现在这个情况怎么分呢？”最后各家医院按2011年的业务收入分摊解决，这是以往解决这类问题的惯例。方案交到詹积富那，他反馈说：“太简单了，不能这样改”。

在詹积富看来，医保基金的过度消耗与药价虚高有很大关系，他把第一抢打向了“万能神药”。

所谓“万能神药”，大多是营养性、辅助性用药，这些药价格不低回扣空间也大。为了遏制“神药”的滥用，2012年3月，由于修芹等人制定的药品重点监控目录推出，第一批共129种药品被纳入监控范围，多是单月使用量超过30万元的品种。

制定目录后，配套规定很快出台。周显葆介绍，重点药品监控后要求，医院使用这些药品必须实名登记，主管部门会组织专家分析，如果用量过大或用药不合理，就要对医院批评教育并扣除医生奖金。

目录制定者们也没想到，这招一针见血。4月20日，监控目录落地，当月药品支出下降1673.03万元，这相当于三明全市用药金额的四分之一，若按全年计算，光这一招节省下来的药费几乎可以扭转医保基金亏损的局面。

“我们也没敢想会达到这样的效果，这说明有监管和没监管差别大了。”于修芹分析，“我们只要有监管，医生用药也很谨慎，被盯上就不敢用了。”

三明市的一家医院，医生正在工作中。

阻力初现，限价采购夭折

在詹积富的设想中，医改的一大关键，就是让政府缺失的责任归位。但当务之急，是先挤出药品水分，除了打击神药还要压下其他药品的虚高价格。在监控目录落地的同时，另一项的计划继续跟进。

此前，药品采购由医院自主进行，后来权限收到省一级政府。但省一级政府集中采购，药价依然偏高。詹积富想到，应在政府招标的基础上，与厂家二次谈判，他称之为“限价采购”。

但在当时药品招标权限并未下放，为了不逾越政策，他们把二次谈判的范围限制在原有的招标目录中。围绕谈判品种，从各家医院抽调的十几名专家在市政府六楼会议室争论、筛选了两个通宵，最后圈定2000多个品规的药品。

一个无奈的细节是，尽管在会前就收掉了每个人的手机，还请来纪委现场监督，消息还是不胫而走。“都还没搞完，就有人传给医药代表，”詹积富回忆，“限价采购”首次尝试很快叫停。有人感慨：“这说明利益集团已经渗透到我们内部来了。”

早年政府财力有限的情况下，医院很大一部分收入来自药品进销差价，这是医院赖以生存的关键，也是以药养医的开始；而限价采购、打击药价，医院、药企的利益收入都会大打折扣。但对患者来说，药价水平则是真金白银的负担，以药养医模式下衍生的过度用药还会造成身体损害。

徐志銮说，詹积富很爱用灯盏花素举例子。以前每到秋季，很多老人就去医院排队疏通血管，灯盏花素是很常用的“神药”。当时三明几家医院主要用两家企业三种规格的灯盏花素，进价从几块到几十块不等。而从销售情况来看，更贵的两种灯盏花素更受“欢迎”。

三明市。护士在查床。

兜揣秒表，卧底医院

十八大以后，反腐频频登上热搜。三明也迅速启动医药领域的反腐。在詹积富看来，错误的制度设计导致医院和医生走上以赚钱为中心的逐利之路。在打击腐败的同时，医改团队开设廉政账户，鼓励医生缴纳回扣。

但在打击药价的同时，医院和医生的收入也受到影响，三明22家公立医院出现了15%的亏损。“改革肯定要考虑以后怎么提高医生待遇。”年初的那次动员会也谈及了这个问题，解决办法是合理提高服务价格，以优化医院收入结构，提高医务人员收入，把灰色收入变为阳光收入。归根结底，是让医生不再靠卖药生活。

关键是，怎么调？詹积富从物价部门开始问，各个部门负责人都在摇头。最后詹积富点名徐志銮，他当时只是社保科科长。“我也不敢说不好，只好把这个任务接下来。”他回忆。

调价首先要科学衡量医生提供医疗服务的成本，这是一个难题。当时四十多岁的徐志銮，家里也压力很大，父母正在轮流生病住院。带家人看病成了他“卧底”医院调查的机会。

作为“患者家属”，徐志銮晚上和周末基本都泡在医院和医生护士聊天，问他们工资多少，绩效怎么核算。蹲点也让他了解到，其实有灰色收入的医生只是少数，95%的医护人员只有微薄的工资。这更体现了提高医疗服务价格的必要性。

为了确定医生的工作量，他和同事经常揣着秒表到门诊部，站在诊室门口数患者数量和就诊时间。

他们还对医院做了资产调查：把各个科室各个项目的资产构成、收入构成、诊查费标准等逐层剥离出来。经过近一年的摸底调查和测算，医改团队拿到了丰富的真实数据，原始表格堆在地上跟茶几差不多高。据此，他们给出了调价方案。

三明市。护士抱起刚出生的婴儿。

调价就是鬼门关

调价的逻辑其实非常简单——腾笼换鸟，取消“药品加成”，把药费收入置换为医疗服务收入。对患者来说，总体负担维持不变。

但在实践中，这又十分敏感。医疗服务价格多年未动，一直维持比较低的数字，各地都不敢开第一枪。有地方调整医疗服务费用一度引发患者抗议，政策出街次日便宣告作废。时任福建省委书记尤权后来把三明医改调价形容为“鬼门关”。

2012年底，医改团队根据业内公认的标准（主任医师工资应该在社会平均工资的3—5倍），倒推出主任医师的门诊挂号费要从7.5元涨至60元。为了避免大幅调价增加公众负担引起反感，他们决定分步调整医疗服务费用。

调价工作原计划从2013年1月1日执行，但到2012年末，徐志銮母亲的病情迅速恶化，调价前的最后测算交接给他人完成。老人在2013年1月1日与世长辞，2月1日，三明首次上调医疗服务项目价格，80项医疗服务挂号费从7.5元上调至25元。

伴随调价落地的，还有一项关键改革：从院长开始到各级医护人员相继开展年薪制改革，提高了他们的收入，也进一步降低医院对“挣钱”的需求。

“当时我不理解这个理念，现在回过头来看，制度理念很简单，政府管院长，院长管医生。”周显葆说，政府建立考核体系，院长把任务分解到各个岗位，带领团队落实，最后根据考核情况核发薪水。

改革还在继续，下一步是打通医保系统。当时，人社部门管理城镇职工医保和居民医保，卫生部门管理新农合。业内早有打破碎片化的呼声，但从中央到地方都难以达成共识，就医疗保险由人社部门管还是卫生部门管打起了拉锯战。

但这也是必须要走出的一步。合并医保管理系统涉及基金运行效率，更重要的是，医保管理者应当是参保人的代言人，帮参保人谈判议价，达成任何一个个体所不能达成的目标。而这就需要一个统一的医保管理机构。

詹积富找到了折中的办法——把医保暂时交给财政部门管理。“直接把钱交给管钱的机构，这种操作回避了利益纠葛。”中山大学中国公共管理研究中心研究员王春晓评价。

2013年6月，三明整合全市24个医保经办机构，组建三明市医疗保障基金管理中心，挂靠财政局。徐志銮成为新机构的负责人，“我一个科长，一下子管几百号人，压力是非常大的。”

他们重新捋顺医保管理体系，扁平化管理，按照报销、稽核、支付等设置流水线式的管理制度。此后数年，跟医保有关的政策均由新成立的医保中心研究提出，再交由财政局签发。

三明市。医护人员正在紧张地进行手术。

“一定要顶住方方面面压力”

改革过程中，詹积富在办公室里挂出一幅标语：改革是一场革命，改的是体制机制，动的是既得利益，不真刀真枪干是不行的。

改革的风险和阻力贯穿三明医改全程，“三明医生都跑了”“三明无药可用”“三明没有好药用了”的流言几次出现，关于詹积富等医改团队人员的举报信也是不断。

随着改革动作越来越大，三明医改的政策和数据引起上级关注。2013年夏天，福建省提出学习三明医改经验，但下半年情况陡变。面对钱从哪来、无药可用、数据造假的质疑，2013年底，福建省派出两个调查组赴三明，一个审查医改数据，一个审查医疗质量。

经历过那次审查的人回忆，在新成立的医保中心，检查组分成药品、政策、财务、征缴四个小组逐一审查。“这么低价的药能用吗？”“效益真是通过改革得来？”

面对暴风骤雨的追问，在詹积富的办公室里，医改团队成员一度陷入困顿，烟点了一根又一根。“吸烟肯定不好，我们那几年实在没辙了，你要考虑这些问题，想不通的时候要抽烟，做政策的时候要抽烟，”徐志銮回忆起当时的情况笑着说，“我们团队每个人都是烟鬼。”

还有领导传话给詹积富：何苦得罪那么多厂长，何苦得罪那么多院长，何苦得罪那么多大牌专家，何苦得罪那么多医药代表？

回忆起这段经历，亲历三明医改的人都强调，时任市委书记、市长的支持很关键。在市委市政府的充分授权下，与医药、人社和卫生等有关的职能部门均交由詹积富分管。

三明很多关键改革文件都是在他们的支持下出台的。三明医改初期曾出过100多个文件，其中不少都没有上到市委常委会和政府常务会讨论。医改专业性很强，涉及的政府部门间也存在利益博弈，有人开玩笑，如果上会讨论，“5页就剩下3页，前面指导思想，后面组织保障，中间全砍光了”。

时任市委书记邓本元卧病后，詹积富和他在病床前有过多次交流。邓本元叮嘱：改革绝对正确，一定要顶住方方面面压力，站在改革的进程上，要有快有慢，要懂得迂回，要懂得策略......

三明市。医生在检查患者。

如果按材料读就完蛋了

就在改革者们陷入困境时，转机出现了。事实上，三明医改一直受到财政系统的关注。时任福建省财政厅社保处处长的余增长多次将三明改革情况汇报到财政部社会保障司。

三明市的举措和数据也引起了财政部的兴趣。2013年8月，时任财政部部长楼继伟来福建调研，专门给邓本元打电话，请他到福州介绍医改情况。紧接着的9月，财政部又派调研组到三明，并形成医改专题调研报告。

在这份后来对外公开的报告中，财政部社会保障司评价，三明医改令老百姓、医疗机构、政府三方满意：人均出院费用下降，门诊费用持平，医务人员收入增长，医保基金扭亏为盈。但由于部分改革措施是三明市“单兵突进”，导致其陷入“改革孤岛”。报告建议，三明模式值得总结推广，尽快纳入国家试点。

正当詹积富等人在三明承受压力时，这份报告也在年底登上《财政简报》送至各地和有关部门。据媒体报道，就在简报签发前后，国务院举行医改有关会议，社保司副司长参会前打印了6份第40期的《财政简报》，在会上呈送给国务院领导，国务院领导对其作出批示。

自此，三明医改进入中央视野。2014年1月30日，大年三十，詹积富接到那通来自北京的电话。

那是詹积富和同事第一次走进中南海，一同参加会议的还有来自全国各地的院长和教授，都是医改领域的专家。会议时间很紧张，前边发言的专家用了不少时间，后边发言的专家基本都控制在5~10分钟左右，很快轮到詹积富。

这位三明医改的操盘手有个习惯，发言从来不看稿子，医改团队的其他人也是如此，“因为是我们自己做的”。詹积富从政府责任讲到回归医生看病角色，引起时任分管医疗卫生的国务院副总理刘延东的注意。一问一答间，他一人就汇报了三四十分钟。

冬天的北京天黑的很快，会后时任刘延东直接找到詹积富，让他回福建后向书记汇报，“我过几天就到你那边”。

“如果按材料去读就完蛋了，我们就是要讲实话不讲套话。”詹积富后来回顾道。会后，他从北京飞到福州看望住院的邓本元，两人预感到三明医改绝处逢生。邓本元提醒他，首长讲的话要认真对待，做好汇报工作。

詹积富还没回到三明，省里就来了通知，副总理要来三明考察。

讲话稿可以定了

2014年2月18日，刘延东抵达福建。改革者们回顾这段经历时都说，这次调研给他们吃了定心丸。但在当时，他们还要经历考验。

困顿多年的医改突然有了新突破，换谁都要打个问号。知情人士透露，这次调研就是要考察呈报材料的真实性，因此，刘延东到福建的讲话稿一直都没有定调。

于修芹和周显葆记得，调研组并不按照他们提供的路线走，而是随机抽点去看。他俩跑在前边踩点，却发现调研组去了别的地点。考察最后一天，调研组要求去沙县医院考察，这家医院本不在行程上，院长还在外边办事赶紧跑回来汇报工作。

当天，随行的工作人员告诉詹积富，讲话稿可以定了。新华社刊发的通稿显示，刘延东肯定了福建省医改取得的成绩和经验，并强调，要扎实推进公立医院改革，牢牢把握公益性方向。

此后，医改之路顺利很多。下半年，詹积富和余增长被请到财政部汇报，上午给楼继伟讲，下午给副部长余蔚平讲。从9点到12点，楼继伟几乎没有打断詹积富，这么长时间的汇报打破了财政部的惯例——通常不会超过15分钟。此后，楼继伟和时任卫计委主任李斌给中央写信，建议推广三明经验。

一场更重要会议即将到来，詹积富又是春节时接到通知。

2016年2月17日至18日，中国科学院院士韩启德以全国政协副主席的身份来到三明考察，并充分肯定了三明医改的成效。他送给詹积富一副题字，上面写着“敢为人先”。

也有人关注到，这次考察亦有深意，北京来的教授顾不上吃饭，一直在核算数据......后来被外界所知的是，在2月23日召开的中央全面深化改革领导小组第二十一次会议上，福建省三明市作了关于深化医药卫生体制改革情况汇报。

再接下来，2017年深改组第三十三次会议又一次谈及三明医改：现在看，三明医改方向是正确的、成效是明显的，要注意推广。

“行就行，不行就不行，建立纠偏机制很重要”

有了中央的“保驾护航”，三明医改顺利许多，但改革者们没有放松。

医改团队每个人从不关手机，他们都知道，詹积富想到什么随时就会召集相关部门的人员开会讨论，会后立即起草相关文件。在很长一段时间，他们成了市政府二楼某间会议室的常客，晚上和周末也经常开会。

“因为有很多工作要做，改革前期几天就出一个文件，到后期以后出文件就相对比较慢了。”周显葆回忆。

2015年詹积富到北京交流，和韩启德讨论到医疗总费用增长的问题。医保虽然要控费，但没有合理的增长也会制约医院发展，业内认为，这个数字应该控制在10%以内。当时，三明的增长率下降到2.5%。

上飞机前，詹积富打电话通知，自己晚上回到三明，要所有人晚上9：00来开会。周显葆记得，自己接到电话时刚到家，又跑了回去。当晚，三明市确定第二次医疗服务调价，诊疗费由上一次的25元上调至48元。

整个团队运转迅速，同时也有很好的纠偏机制。有的文件发出后，第二天或第三天又废止了。周显葆介绍，每个文件发出后，他们都会综合分析效果，如果不合适马上调整。“行就行，不行就不行，建立纠偏机制很重要。所以三明医改能多次摸石头过河，能形成成熟的经验做法。”周显葆说。

为了跟上医改的步伐，团队成员也在补课，他们开玩笑说是在詹积富那念研究生。徐志銮常说，自己47岁才开始跟着詹积富学医学药。财务出身的他从未接触过医药专业，为了了解医改涉及的每种神药，他买了本药理学，每次会后对着笔记查资料。

2016年中，一纸调令送达三明，詹积富调到福建省新成立的医疗保障管理委员会办公室担任主任，一个月后，他又被任命为福建省财政厅副厅长。他的新任务是，把三明医改的经验复制到全省。

离开三明前，詹积富的最后一项工作是推动成立三明市医疗保障局。从“中心”到“局”，医保系统有了独立了行政机构，可以单独出台改革文件。这也是未来将要成立的国家医保局原型。

以健康为中心

2016年8月召开的全国卫生与健康大会提出，没有全民健康，就没有全面小康，要把人民健康放在优先发展的战略地位。

对三明来说，经历了“治混乱、堵浪费”，“建章程、立制度”，又捋顺了政府责任、机制体制等，此时正需要转入“治未病、大健康”阶段。

传统意义上，预防医学管防病，临床医学管治病，医防融合的难点就在于打通二者的边界。“医院都没人来了，医院是不是要关门了？”詹积富解释这项工作之难。

有了前面的成功，三明做出更大胆的尝试：把每个县的村卫生所、社区卫生站、乡卫生院、社区卫生服务中心、县医院、县中医院等整合成一家“总医院”，下级医院的人财物统一交由总医院院长调配。以此明确谁来负责老百姓的健康。

三明每个受访的医护人员谈到这项改革都会说，现在上下级医院是“一家人”的关系，这打破了优质医疗资源聚集在上级医院、患者也喜欢往三甲医院跑的局面。

詹积富把这些机构称为健康管护组织，负责辖区内所有人口的健康。

为了提高医院从事预防的积极性，按照测算结果，每年医保把资金打包给每家总医院，结余的钱不再收回医保，而是留给医院用于工资和发展等。而结余资金的最好办法，就是帮公众做好预防工作，减少看病支出。

值得一提的是，为了提高总医院的竞争性、避免吃大锅饭，群众可以选择自己的健康管护组织。患者在其他医院看病的费用，也要由所在的总医院负责，这种情况下，每家医院都有了提高服务质量、提高医疗质量的压力。而政府要做的，就是监督、考核总医院的健康管护效果。

新冠疫情暴发以来，疾控系统改革备受关注。2019年末，三明市更进一步，在总医院设立“医防融合办公室”，纳入各级疾控中心。这打破了医院和疾控的壁垒，让这两类机构共同完成慢病管理、流行病学调查、健康知识普及、医务人员培训、医养结合等工作。

据介绍，各级疾控中心也会派驻专员到医院公卫科办公，需要帮助和互动时，可以马上联络。而在以前，这并不容易。

“以前是他们做他们的，我们做我们的，” 三明市第一医院公卫科主任郭华表示，改革以后，疾控中心会定期为医院提供传染病数据，也会帮助医院检测各种疾病的发病率和控制率的权威报告。这可以帮助医院判断，当前哪些疾病需要加大关注力度，哪些慢病管理中的危险因素需要提前介入干预。

“医疗领域的改革任务还是任重道远”

2018年2月28日，十九届三中全会通过深化党和国家机构改革的决定，提出加强和优化政府在社会保障、教育文化、法律服务、卫生健康、医疗保障等方面的职能，更好保障和改善民生。北京的朋友告诉詹积富，你成功了。

半个多月后召开的全国两会公布正式方案，其中包括组建国家医疗保障局，组建国家卫生健康委员会。前者的成立正是源自三明的探索。

为了在全国推广三明经验，国务院副总理孙春兰两次调研并出席医改推进现场会。国家医保局成立后也动作频频，通过集中带量采购，让多种常见药品和耗材价格大降。

2019年初，詹积富回到三明市工作，担任市人大常委会主任。退居二线后，在医改的圈子里，人们喜欢称呼58岁的詹积富为“老兄”或“老詹”，有人说他们“赶上了好时代”。

这位三明医改的操盘手常说自己只是执行者，没有各级领导的支持肯定走不下去。他也一直说，自己在医改这件事上没有个人利益，“医疗领域的改革任务还是任重道远”。

“但你说谁不考虑个人利益，那也是假的。”他笑称。不久前，中影集团找到他，要将三明医改拍成电视剧，剧本、演员、资金都准备好了，詹积富给剧组提了一个要求，“不要找一个演过坏人的演员来演我”。

对话詹积富：

医保基金应激励医院和疾控开展预防工作

詹积富。

南都：你觉得三明医改的关键在哪里？

詹积富：改革政策都是要从问题来寻找答案，所以一定要以问题为导向。改革不是无病呻吟，是去寻找办法来解决问题。改革很艰难，要有专业性，又要有斗争精神担当精神，又要有决策权。有些地方人员轮换，刚有专业性或权威性就提拔走了，也会影响改革进程。

实际上，医改问题并不复杂，打断药品耗材腐败链条，提高医生阳光收入，改变医疗机构的商品定位，明确政府应当承担的办医责任、管理责任、监督责任。

但为什么有的地方不想做、有的地方不愿做、有的地方不敢做？因为医改不是分福利，而是调整利益分配，这里涉及很多的利益集团，话语权也在既得利益者这边，所以改革就是要承担一定代价。但作为一个执政党，这是必须要处理的。

南都：前面提到，将疾控中心纳入健康管护组织，如何实现？

詹积富：疾控改革需要抛开旧的体制机制融入健康管护组织，这点上可以学习香港的经验。我们的做法是，医保资金打包给到总医院，总医院再支付给疾控中心开展相关工作。

目前我们没办法改变疾控的身份编制，但健康管护的责任单位——总医院，可以把利益分给疾控中心，让他们同向而行。比如，以前是砍一棵树给多少钱，现在要改为种一棵树给多少钱。医保基金要有对应的激励机制给到医院和疾控中心。

南都：在外界看来，三明医改已经比较丰富丰满了，你此前表示“还要继续改革”，在你看来，下一步要如何推进？

詹积富：目前市区的两个紧密型医联体，在分配医保资金上还缺乏明确的机制。市区人口密集，三明市第一医院是三甲医院，治疗资源更好，患者有硬性需求，而三明市中西医结合医院覆盖人数更多。下一步需要明确每家医院的具体管护对象，避免吃大锅饭。

第二， 医院内部绩效分配，目前30%的基础工分与医护人员的学历、职称、工龄等挂钩，70%的基础工分与工作量挂钩。前者出于公平，后者兼顾效率。目前看，前一部分的占比太低，需要调整。

第三，从医疗技术的角度考虑，三明地缘弱势，人才引进压力大，需要通过培养提高本地的医疗水平。医学靠的是传帮带，每个大专家都是从患者身上得到经验才能成长。比如患者会请专家来本地做手术，一些新兴学科，医疗费不应由患者支付，应当看作临床教学费用，由医院等承担。

南都：你怎么评估全国医改进程？

詹积富：目前大部分都还处在第一阶段，也就是整治以挣钱为中心的阶段。转到以治病为中心可能还需要3—5年。

南都：十九届五中全会提出，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，对未来的医改工作，你有哪些期待？

詹积富：要以健康为中心，实施好“健康中国”战略，建设习近平新时代中国特色社会主义健康保障体系。

第一，政府承担办医责任。政府承担医疗机构建设保障责任、运行保障责任，把医疗保障作为公共产品向人民群众提供。

第二，组建健康管护组织。做到四个明确：一是明确健康管护的主体，即总医院，实现县乡村人财物一体化管理；二是明确健康管护对象，即所有打包管护的人员。三是明确健康管护责任，即医疗和健康管护的责任。四是明确经济利益，即医保基金按人头年度打包支付给总医院，钱随人走，结余留用，促进医防融合，让医疗医保医药资源发挥出最高的健康效益。

第三，健全健康绩效考核制度。建立包含居民健康水平、重大疾病筛查、群众满意度、人均预期寿命、医保基金和群众的医疗费用支出所获得的健康效益等综合指标纳入考核体系，既要避免过度医疗，也要避免医疗不足。

第四，医保部门在健康保障体系中要发挥好基础、杠杆和引领的作用。